Загадки туберкулеза

Туберкулез — инфекционное заболевание, которое сопровождало человека на протяжении всей его истории, вплоть до сегодняшнего дня. Тысячелетиями микобактерия туберкулеза уносила и продолжает уносить здоровье и жизни миллионов людей. Как же тогда человечество уцелело? И почему, несмотря на все достижения медицины, победить туберкулез не удается? Рассказывает врач-фтизиодерматолог, к.м.н., заведующий отделением Межрайонного Петроградско-Приморского противотуберкулезного диспансера А.Л. ЧУЖОВ.

— Александр Львович, наши расхожие представления о туберкулезе крайне противоречивы. Что правда об этом заболевании, а что — вымысел?

— Туберкулез и в самом деле — загадочная болезнь. Мы говорим про туберкулез легких, или костей, или почек, но знаем, что это изначально заболевание всего организма, способное поражать любые его органы и ткани, за исключением ногтей и волос. И протекает туберкулез у всех заболевших по-разному: то стремительно и агрессивно, то постепенно и малозаметно. Кого-то он быстро и неотвратимо приводит к смерти, а у кого-то даже самопроизвольно излечивается.

Мало того, течение и симптоматика туберкулеза, в отличие от других инфекционных заболеваний, тесно связаны с особенностями организма данного человека, его реактивности. Большинство людей, инфицированных микобактерией туберкулеза, вообще не заболевает! А формы, в которых существует это заболевание, и локализация поражений в организме настолько многообразны, что следует говорить о целой группе заболеваний, хотя и вызываемых одним и тем же микроорганизмом.

— Получается, что мы о туберкулезе, по сути, ничего не знаем?

— Напротив, микобактерия туберкулеза — самый изученный на сегодняшний день микроорганизм. Тем не менее он продолжает распространяться, да и вопросов меньше не становится. Мы не можем утверждать, что все люди в мире инфицированы, но достоверно известно, что таковых по крайней мере больше чем треть населения.

Такое впечатление, что возникает некий симбиоз между микроорганизмом (микобактерией туберкулеза) и макроорганизмом (человеком). Они находят новый способ взаимодействия, который не предполагает болезнь и смерть носителя. Существует глобальная инфицированность людей микобактериями туберкулеза — все мы инфицированы, поскольку получаем эпидемические штаммы микобактерий в первые недели жизни (не говоря уже о прививках). Но хотя каждый из нас несет в себе инфекционный заряд, взрывается эта инфекционная «бомба» гораздо реже. По приблизительным оценкам — не более чем в 10% случаев. Представьте себе, 100 человек инфицированы каким-то болезнетворным микроорганизмом — а болеют из них только 10! Или даже меньше. Так не бывает ни при какой инфекции, кроме одной — туберкулеза.

— Откуда же взялась на нашу голову такая странная бактерия? Из космоса?

— Вовсе нет. Микобактерии гораздо древнее человека. Ими в массовом масштабе были заражены мастодонты. А к человеку микобактерии попали от полорогих — предков нашего домашнего скота. Одомашнивая быков и буйволов, баранов и козлов, питаясь их мясом, древние люди приобрели заодно и микобактерию туберкулеза бычьего типа (микобактериум бовис). А дальше, как считают генетики, она стала трансформироваться, и в результате получилась туберкулезная микобактерия человеческого типа.

При исследовании останков людей периода неолита (около 5000 лет до н.э.) и египетских мумий (около 2700 лет до н.э.) обнаружены специфические туберкулезные поражения. Это заболевание существует и сегодня. В ответ на появление современных мощных противотуберкулезных химиопрепаратов микобактерия приобрела высокую лекарственную устойчивость. С другой стороны, больных туберкулезом во много раз меньше, чем инфицированных, и это означает, что человек тоже довольно устойчив к микобактериям. К сожалению, мы еще недостаточно знаем о взаимодействии микобактерии туберкулеза с организмом «хозяина», и в этой области ученым предстоит огромная работа.

— По каким признакам человек может предположить у себя туберкулез?

— Есть некоторые общие симптомы, которые нередко возникают и при других заболеваниях. Например, подозрительными на туберкулез можно считать симптомы общей интоксикации — лихорадку, повышенную потливость, потерю массы тела, потерю аппетита, быструю утомляемость, но при условии, что они продолжаются более 2 недель. Другим симптомом может оказаться кашель, продолжающийся более 3 недель, особенно в сочетании с кровохарканьем, болью в груди, одышкой.

— Ну а какие-то специфические симптомы?

— Таких нет. Дело в том, что сам туберкулез — это виртуальное образование, фиктивная патология, существующая только в умах ученых. В реальности такого заболевания не существует...

— Как это понимать?

— Буквально. Нет единого заболевания «туберкулез» — таково мнение ряда уважаемых специалистов, с которыми я согласен. С медицинской точки зрения туберкулез — это синдром. Более того, есть синдром легочного туберкулеза, но есть и синдром внелегочного туберкулеза, поражение разных органов и систем. По существу, это разные заболевания. Даже легкие поражаются по-разному. Есть диссеминированные (распространенные) заболевания, есть очаговые, ограниченные. Существует фиброзно-кавернозный туберкулез с совершенно иной симптоматикой. Есть туберкулезный сепсис со скоропостижной смертью в течение 1-2 недель — как, например, тифобациллез Ландузи. Все это разные заболевания.

— Но при этом один и тот же возбудитель?

— Ну и что? Этого недостаточно, чтобы считать все эти формы туберкулеза одним заболеванием. Вот, скажем, один и тот же стрептококк вызывает пародонтиты, конъюнктивиты, поражения кожи, ангину, скарлатину, ревматизм, рожу, тонзиллофарингит, кишечные стрептококковые инфекции и множество других заболеваний. Но никому и в голову не придет выдумывать для всего этого особую медицинскую специальность — «стрептологию»!

А в случае туберкулеза это, на мой взгляд, целесообразно только в отношении легочных форм туберкулеза, поскольку речь идет об одном и том же органе, а сами формы могут быть заразны.

— Если мы все — носители туберкулеза, как же он может быть заразным?

— А он и не всегда является заразным. Да, у детей развитие туберкулеза действительно может быть связано с инфицированием. Например, у ребенка больны родители или кто-то другой в его окружении, он постоянно получает микобактерии, и в результате у него развивается туберкулез. Скорее всего, это будет первичная форма хронического туберкулеза с поражением лимфатических узлов.

У взрослых — обратная ситуация. Большинство моих пациентов на вопрос, был ли у них контакт с больным туберкулезом, отвечают, что не было или они не знают. Тем более для заражения требуются постоянные контакты — это ведь не грипп, который может возникнуть, если на вас чихнули. Туберкулезную инфекцию каждый взрослый несет в себе. Другой вопрос — в какой форме. Существует «спящая» форма, когда бактерия не размножается, она «запакована» в каких-то структурах и ждет своего часа. Всегда есть баланс между иммунитетом, сдерживающим развитие инфекции, и активностью микроорганизма. При туберкулезе этот фактор поразительно важен. Как только микобактерия дожидается достаточного, длительного, существенного ослабления иммунитета, начинается заболевание.

— Какие причины могут приводить к развитию туберкулезного процесса? Чего избегать?

— На болезнь работает все, что ведет к снижению иммунитета. У современного человека, особенно горожанина, есть главный патогенный фактор для многих заболеваний, в том числе туберкулеза — это хронический, длительный, достаточно интенсивный стресс. Он может быть психологическим, социальным, еще каким-нибудь. По сути, стрессорными являются и те факторы, которые в прошлом приводили к обострению туберкулеза или его проявлению у взрослых: недоедание, голод и пр.

— А как влияют климатические факторы? Например, Санкт-Петербург — сырой климат, дворы-колодцы, мало солнца... Случайно ли в Питере столько людей болело туберкулезом?

— Трудно сказать. Возможно, здесь в большей степени проявлялись социальные факторы. Мы точно знаем, что климатические факторы работают, когда человек переезжает из южного климата в северный. У него может заново активироваться инфекция в результате переадаптации. Опять же, это стресс, только климатический. Хотя, возможно, добавляется и психологический.

Именно это происходит у нас с мигрантами из Средней Азии. Они приезжают сюда — а здесь все совершенно другое. И если есть предрасположенность, человек заболевает туберкулезом. К сожалению, Санкт-Петербург всегда был «столицей туберкулеза» — и до Достоевского, и после. Конечно, раньше туберкулезом болели преимущественно люди из социальных низов, но не только. От туберкулеза умерли Ф. Шопен, В.Г. Белинский, Франц Кафка, А.П. Чехов и еще сотни знаменитостей. Далеко не все они родились или жили в Петербурге.

Так что я не думаю, что климатические факторы влияют принципиально. Гораздо важнее, на мой взгляд, фактор урбанизации...

— То есть жизнь в городах?

— С тех пор, как пошло развитие городов, стала нарастать скученность людей — пространство-то в городах ограничено! Именно фактор скученности оказался очень мощным. Из-за многочисленных и тесных контактов больные заражали здоровых, и туберкулез быстро распространялся.

Кстати, здесь уместно вспомнить еще об одной болезни, тоже известной с древности. Это лепра, или проказа. В Библии постоянно упоминаются прокаженные — их исцеляют, отселяют, их боятся и вытесняют, но возбудителем проказы тоже является микобактерия — она называется микобактерия лепра, или палочка Хансена, и находится в близком родстве с туберкулезной микобактерией. Прокаженных в Древнем мире было много, но потом они все куда-то делись. Куда?

Пришел туберкулез — более агрессивная инфекция. Все прокаженные просто умерли от туберкулеза. Это было доказано на останках людей Х-ХП веков в Европе, где в это время стали активно формироваться города. Но тогда же и в тех же городах начал складываться иммунитет против туберкулеза. То есть люди массово инфицировались друг от друга различными штаммами, кто-то погибал, кто-то хронически болел — одни легко, другие длительно и тяжело, но кто-то выживал. Те, кто не умирал, продолжали свой род, и у них в роду сопротивляемость туберкулезу была выше.

— Это был естественный отбор?

— Да. Прошли его те штаммы, которые мы сегодня имеем, и те иммунные механизмы, которые нам позволяют в большинстве случаев, несмотря на нашу инфицированность, не болеть туберкулезом. Хотя мы все несем в себе эту бомбу замедленного действия. «Взорвется» она или нет, зависит от специфического иммунитета данного человека к туберкулезу. Но это отдельная большая тема, о которой, как и о лечении туберкулеза, мы поговорим в следующий раз.