Болезни органов дыхания

Об особенностях их протекания у пожилых людей мы говорим с врачом-пульмонологом, доктором медицинских наук Ириной Владимировной Демко.

Наш эксперт: Ирина Владимировна ДЕМКО врач-пульмонолог, аллерголог, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО КрасГМУ, главный пульмонолог Сибирского Федерального округа, член исполкома Российского респираторного общества, член Европейского респираторного общества, автор более 20 методических пособий для практического здравоохранения.

Ирина Владимировна, наше интервью посвящено дыхательным нарушениям у пожилых людей. Какие заболевания органов дыхания типичны для пациентов этой возрастной категории и почему?

— Серьезной проблемой у пожилых людей является пневмония. Известный патологоанатом И.В. Давыдовский говорил: «Пневмония — могильщик стариков».

Особенность течения ее заключается в том, что на первый план могут выступать симптомы других хронических заболеваний, не имеющие типичных клинических проявлений острого инфекционного легочного процесса. Пожилой человек — это коморбидный пациент, то есть имеющий сочетание нескольких заболеваний: гипертоническую болезнь, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность. Именно декомпенсация этих заболеваний выступает на первый план.

— И в итоге больной просто не успевает вовремя получить диагностику и своевременное лечение этого опасного легочного заболевания?

— Да, частая проблема — поздняя диагностика заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью выливается в позднее начало лечения, что может привести к неблагоприятному исходу. Поэтому для лиц старше 60 лет, имеющих коморбидные заболевания, безусловно, профилактика инфекционных заболеваний является очень актуальной. Это в первую очередь вакцинация.

— Какие заболевания вы еще могли бы упомянуть в качестве типичных для пожилого возраста, помимо пневмонии? Бронхиты?

— Безусловно, хронические бронхиты. С возрастом происходит старение дыхательной системы, возникают структурные изменения легочной ткани, атрофируется эпителий бронхиального дерева, развивается сенильная эмфизема. Поэтому хронические бронхиты у большинства людей пожилого возраста, конечно, есть.

— А хроническая обструктивная болезнь легких?

— В отношении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): это заболевание развивается преимущественно у курящих людей или если есть длительное воздействие промышленных загрязнителей, а также частые респираторные вирусные инфекции. Для установления диагноза необходимо обязательно провести исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии. После 40 лет происходит физиологическое уменьшение показателей, поэтому в зрелом возрасте, после 75 лет, могут быть значительно снижены функциональные респираторные показатели. Но если имеются перечисленные выше факторы риска, наличие хронической обструктивной болезни легких вполне вероятно.

Кроме того, у большинства людей старшего возраста увеличивается риск развития онкологических заболеваний, в том числе рака легких. Мы знаем, что это одна из наиболее частых патологий в структуре онкологических заболеваний, которая встречается в целом в мире, в том числе — в России. Рак легких — серьезная проблема, дающая очень высокую летальность.

— Все люди слышали о вреде курения. Что вы могли бы, как врач-пульмонолог, добавить о связи курения с заболеваниями дыхательной системы?

— Помимо ХОБЛ и рака легких, есть еще группа диссеминированных заболеваний легких. К ним относится идиопатический легочный фиброз — это тоже болезнь старшей возрастной группы, 50+, болеют как мужчины, так и женщины, но чаще все-таки мужчины. Предполагаемым фактором риска является прежде всего табакокурение, вследствие которого развивается легочный фиброз, что приводит к тяжелой дыхательной недостаточности и фатальному исходу в течение нескольких лет. К сожалению, до сих пор мы не имеем препаратов, которые могли бы вылечить таких пациентов. Но приостановить прогрессирование этого процесса можно. Сейчас есть антифибротические препараты, которые пришли в пульмонологию из онкологии. Но, к сожалению, летальность среди таких пациентов достаточно высока.

— Давайте подробнее поговорим о дыхательной недостаточности...

— Дыхательная недостаточность — это не отдельный диагноз, а синдром, который бывает при разной легочной патологии. Ведущим клиническим проявлением ее является одышка.

Несколько лет назад мы проводили эпидемиологическое исследование в России, инициированное Александром Григорьевичем Чучалиным (А.Г. Чучалин — академик РАН, главный внештатный терапевт-пульмонолог Министерства здравоохранения РФ, президент Российского респираторного общества. — Примеч. ред.), по распространенности болезней органов дыхания. Целью исследования было выявить истинную заболеваемость ХОБЛ, бронхиальной астмой и др. у жителей нашей страны. Анкетирование пациентов проводилось по специальному опроснику, предложенному ВОЗ.

Так вот, ведущим симптомом у подавляющего большинства пациентов старшего возраста была жалоба на одышку. Для уточнения причины этого симптома проводили исследование функции внешнего дыхания, чтобы выявить все-таки, что является причиной одышки — дыхательная недостаточность, т. е. проблема с легкими, или это сердечная недостаточность. Это ведь частый симптом и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Оказалось, что 50 на 50 практически: половина пациентов, которые имеют сердечную недостаточность, и этим была обусловлена одышка, и 50% — с патологией органов дыхания.

— Как развивается дыхательная недостаточность?

— Она может развиваться у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких медленно. И только когда уже функция внешнего дыхания упадет до 50% и появится одышка, тогда пациент может обратиться к врачу, потому что он не сможет выполнять обычную физическую нагрузку, которую выполнял раньше — например, ходьбу по ровной местности.

Если раньше за короткое время проходил это расстояние, то теперь будет более медленно идти. Если ходил на работу пешком, будет ездить на транспорте. Человека должно насторожить замедление скорости его ходьбы! Это важный признак начала развития дыхательной недостаточности. Так может быть при хронической обструктивной болезни легких, идиопатическом легочном фиброзе или при онкопатологии, то есть при раке легкого, аденокарциноме или карценоматозе, когда есть метастатическое поражение легких, а опухоль локализуется в каком-то другом органе.

Выраженность одышки и ее степень тяжести можно оценить по числу дыханий в 1 минуту, или провести пульсоксиметрию, т.е. измерить насыщение крови кислородом. Это проводится с помощью специального прибора — пульсоксиметра, который есть сейчас у каждого врача, даже в обычных поликлиниках и на скорой помощи. Это важный инструмент, обязательный для выявления и мониторирования дыхательной недостаточности. А в тяжелых случаях, в стационарах, отделениях интенсивной терапии и реанимации необходимо проводить исследование газового состава венозной и артериальной крови.

— Кому бы вы рекомендовали проходить рентген легких и другие обследования легочного профиля, в частности спирометрию — исследование функции внешнего дыхания, в обязательном порядке?

— Я бы рекомендовала проходить такие обследования всем курящим однозначно. А также они необходимы всем, кто часто болеет респираторными вирусными заболеваниями, и тем, у кого есть одышка, чтобы выявить, эта одышка носит сердечный характер или связана с проблемами с органами дыхания. А также тем, кто работал ранее или работает в данное время на вредных производствах.

Этим людям обязательно нужно регулярно проводить исследования функции внешнего дыхания. В рамках ОМС врач-терапевт может назначить исследование на определенное время (к сожалению, как правило, время ожидания своей очереди составляет 1-2 месяца), пациент может прийти в поликлинику по месту жительства и провести исследование. Если не хочется столько ждать или есть другие проблемы, то можно пройти это обследование в платной клинике на коммерческой основе.

— Флюорография легких — самый, пожалуй, известный и массовый метод обследования дыхательного профиля. Как часто и кому желательно проходить флюорографическое исследование?

— Флюорографическое исследование как скрининговое исследование проводится обязательно всем людям один раз в год. Но если человек имеет хроническое заболевание органов дыхания, лучше делать рентгенографию органов грудной клетки. А если уж появилась одышка и беспокоит пациента, он должен обратиться к врачу, и врач, безусловно, назначит компьютерную томографию с целью исключения бронхоэктазов или идиопатического легочного фиброза.

А еще рентгенографию стоит проводить всем пациентам, имеющим хронические заболевания, — как минимум раз, а то и два раза в год. Это особая группа усиленного, диспансерного наблюдения, к которой относится человек. Люди, имеющие хронические заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, сахарный диабет, хроническую болезнь почек или заболевания органов дыхания, обязательно должны состоять на диспансерном учете. Наблюдающий пациента врач должен определить индивидуальную программу проведения дополнительных обследований, а также программу реабилитации.

— Вот давайте подробнее поговорим о реабилитации легочных пациентов.

— Для любого пациента реабилитация и любое побуждение к физической активности (тем более — для пожилого человека) очень важны. Если он ляжет и не будет вставать, никакой доктор ему не поможет. Хотя бы два часа в сутки он должен ходить, двигаться. Пусть с интервалами, но пациент с заболеваниями органов дыхания обязательно должен ходить! Безусловно, это индивидуальная программа, подобрать и посоветовать ее должен доктор, участковый терапевт. К сожалению, реабилитационная служба у нас на низком уровне для пульмонологических больных и нет специальных центров, где могли бы составлять реабилитационные программы для пациентов. Хотя в настоящее время во многих центрах подвижки в этом направлении есть.

— Ну, может быть, тогда стоит рекомендовать всем больным с заболеваниями органов дыхания специальную дыхательную гимнастику?

— Тут важно не навредить: иногда дыхательные упражнения с задержкой дыхания не всем показаны. Методики с гипервентиляцией (то есть интенсивное дыхание с форсированной глубиной вдоха и выдоха) тоже не всегда могут быть использованы, есть показания и противопоказания.

Но если у пациента имеется синдром хронической дыхательной недостаточности и сатурация капиллярной крови кислородом низка, этому пациенту необходима заместительная оксигенотерапия — в домашних условиях, причем длительная, по 10-12-15 часов.

И есть еще другие методы лечения. Это тренирующая терапия с помощью специальных аппаратов. Подключают на какое-то количество времени, проводят тренирующее занятие с помощью устройства, а потом механические свойства органов дыхания, легких пациента, бронхов будут адаптированы к этому ритму дыхания. Именно эта процедура и обеспечивает дополнительную вентиляцию, когда показатели дыхательного объема увеличиваются, обмен газов улучшается, а также снижается нагрузка на дыхательные мышцы. Но_; конечно, такие аппараты есть далеко не везде и метод лечения определяется специалистом.

— Если с реабилитацией легочных больных все не так просто, то, может быть, есть подвижки в плане профилактики заболеваний органов дыхания?

— Главное, удалось добиться понимания необходимости профилактических мёр как у врачебного сообщества, так и у самих пациентов, и даже на законодательном уровне. Ведь, согласитесь, закон о запрете курения в общественных местах — это огромный шаг вперед в этом направлении. Еще я хотела бы подчеркнуть роль вакцинации против гриппа и пневмококка, позволяющей предотвратить такие серьезные легочные заболевания, как пневмония, об опасности которой, особенно для пожилых людей, я говорила в начале интервью.

— Ирина Владимировна, расскажите про механику вакцинации от пневмококка.

— Против пневмококка есть два варианта. Есть полисахаридные 23-валентные вакцины не конъюнгированные и есть 13-валентная конъюнгированная вакцина. 23-валентная содержит 23 серотипа пневмококка, но не вырабатывает иммунитет, его необходимо поддерживать в дальнейшем. Ревакцинация полисахаридной 23-валентной вакциной рекомендована через 3-5 лет, не более двух раз.

13-валентной конъюнгированной вакциной в настоящий момент нужно вакцинироваться взрослым людям всего один раз в жизни, потому что она содержит основные актуальные серотипы пневмококка, которые циркулируют и вызывают развитие внебольничной пневмонии. Согласно нашим национальным рекомендациям, первой должна быть введена вакцина конъюнгированная 13-валентная. Чтобы выработать у человека иммунитет, который длительно сохраняется, и не требуется ревакцинация. Но если уж у человека возникает часто обострение бронхита или он все-таки перенес пневмонию, является носителем пневмококка, возможна вакцинация 23-валентной вакциной. Не ревакцинация, а через год после вакцинации конъюнгированной вакциной 13-валентной.

— Хотелось бы еще раз акцентировать внимание людей на вреде курения, в том числе и пассивного...

— Как говорят эпидемиологи, не пассивное курение, а воздействие табака в помещении, в окружающей среде — вот оно вредно действует. Известны случаи, когда в семье муж курит, жена не курит, но ХОБЛ развивалась у жены, а не у мужа. Известно, что у детей курящих родителей раньше появляются симптомы хронических заболеваний органов дыхания. Воздействие табака извне так же пагубно для некурящего человека, как и для активного курильщика! Поэтому категорически запрещается курить в общественных местах. Вы знаете, что более строго стал выполняться закон о запрете курения в общественных местах — в кафе, ресторанах, аэропортах, на транспорте. С 2010 года запрещено курение в медицинских учреждениях.

Сейчас курение рассматривается не как вредная привычка, а как болезнь, табачная зависимость. Надо таких пациентов лечить и относиться к табакокурению как к болезни. Если раньше только психиатрам было разрешено лечить лекарственными препаратами, которые были у них в арсенале, то сейчас врач-пульмонолог, врач любой специальности, который прошел специализацию, по лечению табачной зависимости, может лечить таких больных.